Медуслуга, где присутствует «я хочу», должна быть платной

Опубликовано: 27.06.2011
Источник: Эксперт ONLINE
Направление: Реализация 83-ФЗ
Автор: Москаленко Лилия

Разработчики реформы здравоохранения обещают сохранить для россиян бесплатную медицину и повысить ее качество. А все происходящие сегодня в отрасли негативные явления — закрытие больниц, сокращение лечебных квот и денежных надбавок врачам — они связывают с переходным периодом в реализации реформы

Преобразования, идущие сегодня в отечественном здравоохранении, нещадно критикуют и медики, и общественность. Нет ясности, какие медицинские услуги будут бесплатными, как именно государство намерено их финансировать. Чиновники утверждают, что следуют опыту передовых европейских стран и вводят правила, которые позволят устранить главные огрехи нынешней медицины — серые выплаты; безответственность врачей; отсталость медучреждений, десятилетиями не знавших ремонта; невозможность получить врачебную помощь за пределами региона прописки. О том, как правительство намерено достичь своих целей, рассказывает директор департамента развития медицинского страхования Минздравсоцразвития РФ Владимир Зеленский.

Профессиональное медицинское сообщество жалуется, что у нынешней реформы здравоохранения нет внятной концепции. Это тем более странно, поскольку в реформу правительство намерено инвестировать до триллиона рублей.

Как таковой отдельной концепции здравоохранения утверждено действительно не было. Реформа здравоохранения была задана Программой социально-экономического развития России до 2020 года и Основными направлениями деятельности правительства РФ до 2012 года. На их основе мы начали работать над новым законодательством. Первым был принят Закон об ОМС, подписанный в прошлом году, вторым — закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ», который рассматривается сегодня в Государственной думе. В чем суть реформы? В том, что мы не собираемся отказываться от прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, наша задача — конкретно сформулировать, какие ее виды для граждан будут бесплатными. И одновременно создать механизм защиты этих прав. Что мы и сделали, приняв Закон об ОМС. Права пациентов объявлены, права обеспечены деньгами, и создан механизм защиты этих прав.

Пока подписан только Закон об ОМС — закон о финансировании здравоохранения. Принимая его, вы утвердили в России систему социализированной медицины, как в европейских странах, а не страховой, как в США.

Мы действительно ориентируемся на опыт европейских стран в части социального страхования, в особенности на опыт Франции и Германии. Это означает переход на одноканальное финансирование: все деньги, выделенные государством на медицину, сгруппируются в системе ОМС. Система эта должна стать покупателем медицинской помощи, которая предоставляется гражданам бесплатно. Для этого увеличиваются страховые взносы на медицину с 3,1 до 5,1 процента. В общей сложности мы инвестируем в здравоохранение 460 миллиардов рублей, и примерно столько же должны вложить в него регионы.

Как именно будут участвовать регионы в реформе здравоохранения?

Регионы — такие же плательщики страховых взносов, как и работодатели. Они должны будут платить нормативные взносы на неработающее население в федеральный фонд. Сегодня они платят не более 30 процентов этого норматива. После этого, если у региона еще остаются ресурсы, он должен своим медучреждениям дополнительно предоставить деньги. Так, в Москве расходы на здравоохранение сегодня в два раза выше федерального норматива. Если регион переплачивает деньги сверх наших региональных нормативов, то обязан в своей региональной программе ОМС объявить, какие еще дополнительные медуслуги он обеспечивает за эти деньги. Это может быть, например, покупка дополнительных лекарств или более краткие сроки ожидания лечения. Сейчас этого требования к регионам нет. Мы не знаем, почему в некоторых областях финансирование здравоохранения реально выше и что там у них есть. С 2013 года будем знать.

На что будут направлены выделенные на здравоохранение деньги?

Первые два года мы закупаем необходимое оборудование для лечебно-профилактических учреждений — на это направляется примерно четверть средств. Остальное пойдет на ремонт, на информатизацию здравоохранения, на покупку медикаментов, на повышение зарплаты врачам. Расходы на здравоохранение будем наращивать плавно: в 2011-м и 2012 годах инвестируем в основном в модернизацию. На зарплату и медикаменты пойдет лишь небольшая часть денег ОМС — около 140 миллиардов рублей. А уже с 2013 года все деньги, выделяемые на здравоохранение, пойдут на обеспечение медицинской помощи. И эти деньги помогут нам выравнять во всех регионах страны тарифы, которые сегодня отличаются в разы.

Что мешает направить увеличившийся бюджет ОМС в отечественную медицину уже сегодня, а не ждать 2013 года?

Если бы мы сейчас эти 200 с лишним миллиардов направили в систему ОМС, то получили бы скачкообразный рост расходов на здравоохранение: объем медицинского страхования увеличился бы почти в полтора раза. Это было бы слишком резко для системы, и прироста качества не получилось бы.

Чтобы деньги доходили до больниц

Каковы методы контроля за поступлением этих денег туда, куда нужно, именно в медучреждения? И за тем, чтобы закупалось то, что нужно больницам и поликлиникам, чтобы не нужные им томографы не простаивали в подвалах?

Мы предоставляем деньги российским регионам только при наличии у них детальной программы модернизации. Такие программы должны не только обсуждаться внутри областных правительств, но и согласовываться с общественными организациями, общественными палатами, профсоюзами, объединениями работодателей. Каждая программа содержит подробный сетевой график или план, в котором должно быть прописано все, в частности, что ремонт ЛПУ должен закончиться тогда, когда будет поставлено оборудование. Мы заставляем регионы выводить определенные индикаторы модернизации: в каждом из них работают сотни медучреждений, поэтому важно, чтобы все мероприятия по модернизации формировались снизу. Надо, чтобы области не просто устанавливали контрольный показатель продолжительности жизни, а еще знали, как его достичь. И эти показатели продолжительности жизни должны быть переданы каждому медучреждению, чтобы была понятна роль каждого из них в улучшении демографической ситуации региона. Титаническая работа. Но все регионы с ней справились.

Вообще, способов контроля за расходом средств на модернизацию очень много. Например, мы составили график проверок и ревизий регионов совместно с Росздравнадзором и Фондом ОМС. Мы приняли поправки в 94-й федеральный закон, которые делают намного прозрачнее процедуру формирования цен на медицинское оборудование, обнародовали цены на оборудование российского производства. Будет сформирован и общественный контроль.

Медики говорят: нужно сделать врача субъектом ОМС, это позволит лучше контролировать расходы. Зачастую администрация больницы не знает, какое оборудование необходимо.

Думаете, врач знает, какое оборудование закупить? Мы рассматривали возможность сделать врача полноправным участником процесса. Сегодня в России есть предпосылки для этого, есть понятие «лечащий врач». Но чтобы сделать каждого врача полноправным субъектом страхования, надо вводить новую процедуру аккредитации, допуска для выполнения тех или иных услуг. Законодательных основ для такой системы пока нет. Как только она появится, и у врача появятся понятные обязанности, понятные допуски и ограничения. Но у этой системы есть и минусы. В США существует ответственность отдельных врачей, а не госпиталей, и это приводит к тому, что возникает дефицит врачей рискованных специальностей — онкологов, травматологов, хирургов. Потому что они вынуждены сами платить страховку, и она очень дорогая. И нам сейчас не хочется получить такой перекос, связанный с повышением профессионального риска.

От самостоятельности регионов — к централизованной модели

Как проходит информатизация здравоохранения? ЛПУ жалуются, что у них уже были рабочие программы, но теперь им приходится устанавливать новые, а они менее эффективны.

Проект закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ» говорит, что любая информация о деятельности ЛПУ должна иметь источником медицинскую информационную систему. У врачей не должно быть никаких бумажек, переписывания. В России много разработчиков информационных систем. И если мы будем ориентироваться на всех, то не будет единства. Наша задача — создать единые стандарты для обмена данными ЛПУ, чтобы существующие системы могли к ним адаптироваться. Имеющаяся у больницы информационная база интегрируется с нашим федеральным модулем. Никто не будет заставлять больницу выбрасывать на свалку программное обеспечение, за которое заплачены большие деньги.

Медики опасаются, что повышение зарплаты повлечет за собой отказ от совмещенной работы. И это будет катастрофой для них: в силу небольшого размера зарплаты повышение ее на 20–30 процентов мало изменит ситуацию.

Тридцатипроцентное увеличение зарплат дает только 136 миллиардов рублей из общих 460, предназначенных для финансирования здравоохранения. В 2013 году, как я уже говорил, госрасходы на медицину возрастут — уже 250 миллиардов рублей пойдет на рост зарплат. В общей сложности зарплаты врачам к тому времени увеличатся на 60–70 процентов. Врачи по-прежнему смогут работать по совместительству, поскольку это разрешено трудовым законодательством. Вопрос в другом. Совместительство, круглосуточная работа плохо отражаются на качестве медпомощи. Мы должны уменьшить коэффициент совместительства, не допуская уменьшения достатка врача. Надо помнить, что, строя новые лечебные мощности, мы привлекаем в систему медпомощи новые кадры, и эти кадры будут отнимать часть фонда зарплаты. Мы же должны обеспечить абсолютный рост зарплат в здравоохранении — не только для одной штатной единицы, но и для одного работника.

Вы говорите о привлечении новых кадров. Но в регионах сегодня, наоборот, сокращается число врачей. Более того, например, в сельской местности закрываются поликлиники и больницы. С чем связан этот процесс?

Ни в одной программе здравоохранения у нас не предусмотрено фактического уменьшения количества врачей. Мы действительно обсуждали со многими регионами оптимизацию здравоохранения. Не в плане однозначного закрытия больниц — в России нет перепотребления медицинских услуг. Но мы считаем, что многие стационары сегодня помимо лечебной выполняют и некие социальные функции — функции ухода, например. Мы считаем, что интенсивных коек, которые оплачиваются из ОМС, не должно быть так много. Надо освободить интенсивную койку от социальных функций, которые должны выполнять другие учреждения — например, учреждения социальной защиты. Нынешнее сокращение больниц — это перераспределение. Регионы уже сами пытаются оптимизировать число стационаров, но не всегда удачно. В ближайшие два года мы планируем отработать с регионами всю необходимую оптимизацию.

То есть на месте закрытой больницы на селе должен появиться…

  …фельдшерский пункт, офис врача общей практики, несколько коек дневного стационара.

По поводу сокращения ЛПУ понятно. А почему сегодня урезаются квоты на лечение и диагностику? Житель города Владимира, больной раком, нуждается в постоянном радиоизотопном исследовании. В этом году он не смог на него попасть, поскольку во Владимире сократили квоты.

Это может быть связано только с внутренними управленческими процессами Владимирской области. Мы ничего никому не сокращаем. Этот процесс всецело на ответственности регионов. Вообще, негатив реформы связан с тем, что мы переходим от самостоятельности регионов к нормальной централизованной модели финансирования здравоохранения.

Если мы говорим о терапии, помощи плановой, а не высокотехнологичной, не специализированной, то мы не оперируем понятиями квот. Есть лист ожидания, который назначает врач, и если пациент в этом листе есть, отказать ему никто не может. Сегодня мы заставляем регионы — и это тоже серьезное новшество — не удлинять эти списки. Каждый пациент, которому назначил врач, должен быть в этом листе ожидания, и в регламентный срок он должен получить необходимую помощь. Если лист ожиданий удлиняется, то мы понимаем, что где-то есть дефицит той или иной услуги. Тогда либо пациенты будут перенаправлены в другие медучреждения, либо должна быть развернута дополнительная мощность.

Расширение рынка ОМС

Вы планируете привлечь в систему ОМС частные клиники. Не станет ли это началом тренда коммерциализации медицины, как это в свое время произошло в США?

Я не думаю, что эффект прихода частных клиник в ОМС будет настолько серьезным. Из 10 тысяч отечественных медучреждений всего 400 частных, в основном это стоматологические кабинеты. Это просто несерьезно, чтобы действительно влиять на ситуацию. И очевидно, что с их приходом появятся новые проблемы. Если коммерческая клиника вошла в систему ОМС, то нам нужно сократить свои государственные мощности. Но, например, на следующий год клиника решит выйти из системы — и что нам остается делать? То есть либо мы будем зависеть от присутствия частных клиник в госстраховании, либо нам придется поддерживать государственный дубликат и тратить, как нам постоянно говорит Минфин, дополнительные деньги.

Частных клиник в стране, а впоследствии и в ОМС, появится гораздо больше, когда вырастут тарифы на медуслуги.

Тарифы всегда будут низкими для частника. Мы никогда не переплюнем общерыночную цену медуслуги, которая формируется исходя из платежеспособного спроса, а не из возможностей государства. Но как только мы повысим качество услуг, сделаем прозрачным финансирование, россияне, которые раньше за медпомощь платили, захотят получить ее бесплатно. И тогда рынок частной медицины начнет сворачиваться. Однако в ближайшее время мы едва ли предложим частникам более выгодные условия, нежели рынок.

Платно-бесплатно

Мы подошли к фундаментальной теме: какая же часть медуслуг будет платной? Кто это решает? Администрация больницы, руководствуясь своими представлениями о рентабельности, или же это будет прописано законодательно?

Именно этой теме посвящен законопроект «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Мы исходим из того, что если человеку назначена медпомощь врачом, то он в регламентный срок должен эту помощь получить. Это его право — не на конкретную таблетку, не на конкретную услугу, а именно на комплексную помощь. Ну, еще в таблетках его право как-то можно выразить через перечень ЖНВЛС, но в услугах врача — нереально. Потому что есть формы заболеваний, когда пациенту может понадобиться любая, самая высокотехнологичная услуга. И ее должны оказать — если врач назначит.

Нам не удастся построить однозначный перечень услуг, какие будут платными, какие — нет. Очевидно, что любая услуга, где присутствует «я хочу», платная. Например, это анонимное обследование, оказание медпомощи в лучших условиях, более быстрое прохождение очереди. Мы не берем случаи, когда человеку врач назначает быстрое прохождение в листе ожидания. Все, что назначается врачом по жизненным показаниям, должно быть бесплатно по идее. Так появляются стандарты — перечень того, что нужно сделать бесплатно, — которые имеют для Минфина экономическое обоснование, и на них выделяются определенные деньги.

Как разрабатываются эти стандарты?

Их разрабатывает экспертный совет, в составе которого врачи с мировым именем, главные внештатные специалисты Минздравсоцразвития. С ними мы обсуждаем оптимизацию этих стандартов, стоимость.

Медики во главе с Леонидом Рошалем сетуют на то, что в разработке этих стандартов невелика роль профсообществ.

В России попросту нет консолидированного профессионального сообщества медиков. Мы заложили возможность самоуправления в отрасли, и у нас есть соответствующие статьи в проекте закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Участие сообществ мы подразумеваем в контроле качества медпомощи, в защите прав пациентов.